La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024 : symbole des maux de la vie politique actuelle ?

Les chiffres-clés

Le PLFSS (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale) pour 2024 a été présenté en Conseil des ministres le 27 septembre 2023 par le ministre de l’Économie, le ministre de la Santé et de la prévention, ainsi que par le ministre délégué chargé des Comptes publics.

Le projet prévoit un déficit des régimes de base et du fonds de solidarité vieillesse de 8.8 milliards d’euros pour 2023. Il atteignait 19.7 milliards d’euros en 2022.

Pour 2024, le déficit de la Sécurité sociale est estimé à 11,2 milliards d’euros. Il devrait atteindre, selon les prévisions, 17.5 milliards d’euros en 2027.

L’Ondam (l’objectif à ne pas dépasser en ce qui concerne les dépenses de soins de médecine de ville et d’hospitalisation, tous établissements confondus) voit son montant fixé à 254.7 milliards d’euros pour 2024. Il augmente de 3.2 % par rapport à 2023.

La loi table sur des économies d’un montant de 3.5 milliards d’euros.

Le contrôle des arrêts de travail

Censure par le Conseil Constitutionnel de la suspension des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail injustifié

Pour mettre fin aux arrêts de travail "injustifiés", la loi entendait mettre en place une politique de contrôle renforcée qui conférait à la contre-visite médicale le pouvoir de suspendre automatiquement les indemnités journalières de sécurité sociale (article 63, paragraphe 1, 3 °, a).

Cette disposition est censurée par le Conseil Constitutionnel au motif qu’elles ont "pour effet de priver du versement des indemnités journalières l’assuré social alors même que son incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail a été constatée par un médecin qui lui a prescrit un arrêt de travail pour une certaine durée".

Les règles en vigueur jusqu’à présent perdurent donc :

(article 315-1 du Code de la Sécurité Sociale)

L’encadrement des pratiques de téléconsultation

Un acte de télémédecine ne pourra pas entraîner un arrêt de travail (ou un renouvellement d’arrêt de travail) de plus de 3 jours.

Deux exceptions sont néanmoins prévues :

• L’arrêt ou le renouvellement ont été préconisés par le médecin traitant du salarié ;
• Ou le salarié démontre l’impossibilité de consulter physiquement un médecin.

Tout arrêt de travail prescrit en méconnaissance de cette nouvelle règle rendra impossible le versement, au-delà des 3 premiers jours, des IJSS au salarié concerné.

L’indemnisation au titre des accidents du travail ou des maladies professionnelles

Le calcul de la rente versée en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle n’inclura pas la couverture du déficit fonctionnel permanent (autrement dit, l’évaluation des séquelles qui perdurent après la stabilisation de l’état de la victime).

Une telle mesure a été pensée pour éviter la diminution de la réparation de la victime.

Les mesures concernant les retraites

• Le PLFSS ouvre la possibilité, pour le Gouvernement (et faute d’accord entre les partenaires sociaux), de fixer par décret le montant d’une ponction sur les finances du régime de retraite complémentaire des salariés du secteur privé, l’AGIRC-ARRCO.
  Cette ponction serait justifiée par la recherche d’un "équilibre des régimes spéciaux éteints". En effet, la réforme des retraites a entériné la disparition des régimes spéciaux (comme celui de la RATP, par exemple). Ces régimes spéciaux de retraite ne sont donc plus alimentés par des cotisations puisqu’il n’y aura plus de nouveaux entrants. Or, ces régimes doivent malgré tout continuer à payer les pensions de leurs retraités actuels. Pour pallier ce problème de financement, l’AGIRC-ARRCO pourra donc être mise à contribution.

• La retraite progressive permet de travailler à temps partiel à la fin de sa carrière, tout en touchant une partie de sa retraite de base et de sa retraite complémentaire et en continuant de cotiser à la retraite.
  Le dispositif sera étendu aux non-salariés qui respectent une certaine durée de travail, notamment les mandataires sociaux.
  La loi prévoit également de supprimer l’obligation d’attendre l’âge de 62 ans pour demander à bénéficier de la retraite progressive. Le salarié concerné pourra déposer une demande anticipée afin de partir en retraite progressive dès que l’âge de 62 ans est atteint.

Les mesures en faveur de la prévention

La loi intègre certaines avancées :

• L’accès au vaccin contre les infections à papillomavirus humain sera automatique dès 11 ans ;
• Le dépistage du cytomégalovirus (un virus de la famille de l’herpès pouvant causer de graves atteintes fœtales) sera systématique pour chaque femme enceinte ;
• Les préservatifs feront l’objet d’une prise en charge intégrale et sans ordonnance pour les moins de 26 ans ;
• Les protections périodiques réutilisables seront remboursées pour les femmes de moins de 26 ans. Cela concernera également les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S), sans condition d’âge ;
• Les médecins scolaires pourront orienter les jeunes, si cela est nécessaire, vers le dispositif "Mon soutien psy". Ceux-ci pourront alors bénéficier de 8 séances (remboursées par l’Assurance maladie, ainsi que par la mutuelle ou la complémentaire santé) par an chez un psychologue ;
• L’expérimentation d’un parcours de prise en charge contre la dépression post-partum sera lancée pour les femmes venant d’accoucher ;
• Les rendez-vous de prévention, prévus par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023, vont être déployés. Il s’agira, à des âges clés de la vie (18, 45, 60 et 70 ans), de bénéficier de rendez-vous gratuits afin d’être averti des enjeux de santé majeurs.
  Concrètement, cela permettra d’obtenir des informations et des conseils sur certaines pathologies auprès d’un professionnel de santé. Ces informations et ces conseils varieront selon l’âge auquel ces rendez-vous ont lieu, mais cela pourra concerner, de manière générale :
  • Les addictions ;
  • Les bonnes habitudes alimentaires à adopter ;
  • L’activité physique à intégrer dans son mode de vie ;
  • Le bien-être mental ;
  • Les rappels de vaccination et de dépistages de cancers.

Les mesures en faveur de l’accès aux soins

• Dans 26 départements, une expérimentation sera lancée en ce qui concerne la permanence des soins dentaires. Concrètement, les chirurgiens-dentistes assureront cette dernière au sein des centres de réception et de régulation des appels des SAMU-Centre 15 ;
• Grâce au projet de loi, les pharmaciens pourront dispenser sans ordonnance certains médicaments à prescription médicale obligatoire. Cela concernera les angines et les cystites simples ;
• En cas de rupture d’approvisionnement et sur décision du Gouvernement, une délivrance de certains médicaments à l’unité sera assurée par des pharmaciens d’officine;
• Un accès simplifié à la C2S sera étendu à certains bénéficiaires de minima sociaux. Cela doit concerner les bénéficiaires de l’allocation adulte handicapé (AAH), de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), de l’allocation de solidarité spécifique (ASS) et de l’allocation du contrat d’engagement jeune (CEJ) ;
• Plus précisément, les titulaires de l’AAH seront présumés pouvoir prétendre à la C2S, sous conditions et moyennant une participation financière (en fonction des ressources).
  Cela concernera également les bénéficiaires d’une AAH "différentielle", autrement dit une allocation qui complète une pension d’invalidité, une rente d’accident du travail ou une pension de retraite ;
• Les actes de radiothérapie et de dialyse pourront faire l’objet d’un financement forfaitaire.

Le financement des établissements de santé

• La loi prévoit un budget de plus d’1 milliard d’euros supplémentaires, par rapport à 2023, aux établissements de santé et aux établissements médico-sociaux.
• Le financement des établissements de santé est revu par la LFSS. Ce financement peut provenir de la tarification à l’activité (autrement dit, les établissements disposent de ressources en fonction du nombre d’actes qu’ils prodiguent) ou bien de dotations spécifiques.
  La loi prévoit d’augmenter la part de ces dotations pour les activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique.
  Certaines activités pourraient faire l’objet d’un financement mixte, en combinant tarification à l’activité et dotation spécifique.

Les mesures en faveur de l’autonomie

Des fonds vont être spécialement injectés pour garantir l’autonomie des personnes âgées. Cela doit permettre :

• D’ouvrir de nouvelles places de services de soins infirmiers à domicile ;
• D’ouvrir 6 000 nouveaux postes dans les EHPAD en 2024. Le Gouvernement fixe un objectif de 50 000 nouveaux postes d’ici 2030.

La loi entérine le déploiement des mesures prises dans le cadre de la conférence nationale du handicap du 26 avril 2023. Certaines d’entre elles sont significatives. Il est possible de citer, à titre d’exemples :

• Le remboursement intégral des fauteuils roulants en 2024 ;
• Un investissement d’1.5 milliard d’euros pour améliorer l’accessibilité des lieux publics aux personnes en situation de handicap.

Les mesures à destination des familles

Les salariés aidants

Outre la revalorisation salariale des professionnels exerçant dans les établissements d’accueil du jeune enfant, la LFSS pour 2024 prévoit :

• L’instauration d’un droit "rechargeable" à l’allocation journalière du proche aidant (AJPA). Celle-ci permet de compenser l’arrêt ou la réduction de l’activité professionnelle d’une personne qui s’occupe d’un proche en situation de handicap ou de perte d’autonomie. Aujourd’hui, l’indemnisation est limitée à 66 jours pour toute la carrière de l’aidant.
  Avec cette mesure, elle serait portée à 66 jours par proche aidé, dans la limite de la durée maximale du congé de proche aidant (fixée actuellement à 1 an pour l’ensemble de la carrière).
  Cette possibilité d’être indemnisé en aidant plusieurs personnes au cours de sa vie sera ouverte au plus tard le 1^er janvier 2025.
  Un décret pourrait permettre une entrée en vigueur plus rapide.
• Le prolongement de l’expérimentation au titre du répit des aidants. Cette dernière devait s’achever à la fin de l’année 2023. Un salarié volontaire (employé ou placé par un établissement ou un service social et médico-social) peut actuellement suppléer un proche aidant dans sa tâche.
  Cela peut se faire au domicile de l’aidant (ou hors de son domicile dans le cadre d’un "séjour de répit aidant-aidé").
  L’expérimentation sera finalement prolongée d’1 an, jusqu’au 31 décembre 2024.

L’éducation de l’enfant

La LFSS encadre la remise d’un rapport au Parlement, avant la fin de l’année 2024, sur le bilan de la mise en œuvre de la prestation partagée d’éducation de l’enfant (PreParE).

Ce rapport risque d’être mitigé. La prestation est censée indemniser le congé parental et permettre à chaque parent de réduire ou arrêter son activité professionnelle pour passer du temps avec son enfant de moins de 3 ans.

Cependant, elle n’a pas eu l’essor souhaité. Pensée pour permettre un partage, entre les parents, du temps passé en congé, elle a majoritairement été utilisée par les femmes.

Si le parent ou le couple a 1 enfant, elle est versée pendant 12 mois et son montant peut être de 428.71 euros par mois (en cas d’arrêt total d’activité).

D’une durée jugée trop longue et d’un montant jugé trop faible, la PreParE a toutes les chances d’être réformée un jour.

La garde de l’enfant

En plus de moyens supplémentaires pour améliorer l’offre en matière de garde d’enfants, le texte entend réformer le complément du libre choix de mode de garde (CMG).

Le CMG permet actuellement de financer une partie des dépenses liées à la garde d’un ou plusieurs enfant(s) de moins de 6 ans.

Précisément, un montant est octroyé au foyer en fonction du mode et du coût de garde, des ressources de ce foyer et du nombre d’enfants à charge. Les modes de garde éligibles à la CMG sont :

• La garde par un assistant maternel agréé (CMG "emploi direct") ;
• La garde à domicile (CMG "emploi direct") ;
• La garde dans une association ou une entreprise habilitée (CMG "structure") ;
• La garde dans une micro-crèche ou une crèche familiale (CMG "structure").

La LFSS pour 2024 prévoit de revoir les modalités de calcul du plafond de ressources au-delà duquel le bénéfice du CMG n’est plus possible.

Le but est de ne pas exclure des familles qui, parce qu’elles vivent dans certaines régions, ont des coûts de garde plus élevés.

Cette réforme du CMG entrera en vigueur en septembre 2025 afin de coïncider avec la rentrée scolaire.

En outre, pour des raisons techniques, la date d’entrée en vigueur d’une réforme du tiers payant pour les parents bénéficiaires du CMG "structure" doit être repoussée au 1^er septembre 2026 au plus tard.

Les mesures liées aux cotisations et à la participation des entreprises

• Les plafonds de rémunération permettant la réduction des taux de cotisations d’assurance maladie et d’allocations familiales ont été révisés.
  Cela contribue à limiter l’importance des exonérations puisque le Gouvernement pourra geler ces plafonds alors qu’aujourd’hui ils sont revalorisés par rapport au SMIC en vigueur.
• Depuis le 1^erseptembre 2023, un nouveau régime social est applicable aux indemnités de rupture conventionnelle.
  Le PLFSS vient apporter une modification à ce régime : désormais et pour des raisons d’équité entre les salariés concernés, les indemnités de rupture conventionnelle seront exonérées de cotisations.
• À compter du 1^erjanvier 2024, une allocation forfaitaire journalière sera versée aux lycéens des établissements professionnels qui effectuent des périodes de formation en milieu professionnel ou des stages obligatoires.
  La LFSS pour 2024 dispose que cette allocation sera exemptée de contributions et cotisations. La raison est que cela permettra de calquer ce régime sur celui des stagiaires de la formation professionnelle.
• À compter du 1^erjanvier 2024, les Urssaf ne pourront plus recouvrir les contributions conventionnelles à la formation professionnelle et au dialogue social. Seules les branches professionnelles pourront le faire.
  Pour rappel, ces contributions sont obligatoirement versées par les entreprises appartenant à une branche qui a conclu un accord sur le sujet.

L’instauration d’un délit de promotion de la fraude sociale

La LFSS pour 2024 prévoit la création d’un délit de facilitation ou d’incitation à la fraude sociale auprès d’un assuré ou d’un professionnel de santé.

Sera punie de 3 ans d’emprisonnement et de 250 000 euros d’amende la mise à disposition de moyens, services, actes ou instruments juridiques permettant de ne pas déclarer (ou de ne pas payer) les cotisations sociales ou d’obtenir une prestation indue.

En cas d’utilisation d’un service de communication au public en ligne pour commettre de tels faits, la peine encourue est de 5 ans d’emprisonnement et de 500 000 euros d’amende.

Spécifiquement, sera punie de 2 ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende l’incitation publique à :

• Se soustraire à l’obligation d’affiliation à un organisme de Sécurité sociale ;
• Se soustraire à la déclaration et au paiement de cotisations sociales ;
• L’obtention d’une prestation indue.

Le renforcement de la prise en charge par l’Assurance maladie

La LFSS vise à ce titre :

• La fin du délai de carence pour les arrêts de travail dus à une interruption médicale de grossesse (IMG). Pour rappel, l’IMG est possible lorsque la grossesse met gravement en danger la vie de la femme enceinte ou lorsque l’enfant à naître a de très fortes chances d’être atteint d’une pathologie particulièrement grave et incurable.
  Désormais, les salariées concernées pourront percevoir immédiatement les IJSS, et non plus après 3 jours.
  La suppression du délai de carence devrait concerner les arrêts de travail prescrits, au plus tard, à compter du 1^er juillet 2024. Un décret pourrait permettre une entrée en vigueur plus rapide.
• Le risque amiante. Une augmentation de 50 % du transfert au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante est actée dans le projet.
• L’usage du cannabis à usage médical. Un statut temporaire adapté doit être fixé à ce sujet.
  Il prendra la suite de l’expérimentation sur le cannabis thérapeutique qui doit s’achever à la fin du mois de mars 2024.
  Actuellement, son usage est réservé :
  • Aux patients souffrant de douleurs neuropathiques (nées d’un dysfonctionnement du système nerveux) ne pouvant pas être soulagées par les thérapies classiques ;
  • Aux patients souffrant de formes d’épilepsie qui ne peuvent pas être traitées par les procédures médicales conventionnelles ;
  • Aux patients qui souffrent de symptômes, dus à un cancer, qui ne peuvent pas être soulagés ;
  • Aux patients placés en soins palliatifs ;
  • Aux patients atteints d’une sclérose en plaques particulièrement douloureuse ou de toute autre pathologie du système nerveux central.

Conclusion : un Gouvernement définitivement à contre-courant ?

Il serait particulièrement fastidieux de retracer l’ensemble du chemin chaotique de la navette parlementaire pour ce PLFSS. Cependant, deux épisodes sont particulièrement éloquents.

Le premier épisode est le passage du texte au Sénat. Celui-ci a adopté le PLFSS le 21 novembre, mais l’a très largement amendé.

Les sénateurs ont notamment rejeté la trajectoire des comptes de la Sécurité sociale proposée par le Gouvernement jusqu’en 2027, ainsi que l’Ondam pour l’année 2024, toutes deux jugés trop optimistes. Ils ont également proposé l’instauration d’une taxe "lapin". Il s’agissait d’une somme forfaitaire qu’aurait dû régler tout patient qui n’aurait pas honoré un rendez-vous médical.

Finalement, le Gouvernement a conservé ses prévisions pour l’Ondam, ainsi que pour le déficit de la Sécurité sociale pour 2027, et a rejeté l’instauration de la taxe lapin. Deux exemples qui démontrent que l’exécutif s’obstine à suivre un chemin sur lequel les panneaux "danger" se multiplient pourtant.

Le second épisode est le passage du PLFSS en CMP. Réunis le 21 novembre, les députés et les sénateurs qui en faisaient partie n’ont pas réussi à se mettre d’accord pour élaborer une version commune du texte. Les différences entre les copies rendues par le Gouvernement, l’Assemblée nationale et le Sénat étaient bien trop importantes.

Mais s’il est un point sur lequel les membres de la CMP se sont rejoints, c’est bien sur la faiblesse de la LFSS. Peu ambitieuse dans ses mesures et irréaliste dans ses objectifs, elle traduit un décalage du Gouvernement par rapport aux aspirations politiques, mais surtout sociales.